FORMULARIO DE DENUNCIAS DE LA DIRECCIÓN DE POSTGRADO Y POSTÍTULO FACIMED

OBSERVACIONES: Es importante completar todos los datos que sean obligatorios (*) para que la denuncia que se interpone cumpla con todos los requisitos legales. Los otros datos son importantes para la eficacia de la investigación, por lo que se solicita llenarlos si los tiene.

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Fecha de entrega del documento(Required)

Día

Mes

Año

I. TIPO DE DENUNCIA

De acuerdo con el protocolo, seleccione la alternativa que corresponda al tipo de violencia laboral que se denuncia:

Maltrato u acoso

Violencia o discriminación de género

Otro (especifique)

II. DATOS DE LA PERSONA DENUNICANTE

(*) Nombres y apellidos(Required)

Nombres Apellidos

(*) Run/Pasaporte(Required)

(*) Teléfono(Required)

(*) Correo electrónico(Required)

Correo Confirme correo

Relación con la institución

Nombre de la especialidad o subespecialidad(Required)

Área de desempeño

Lugar de trabajo

¿Desea denunciar manteniendo reserva de su identidad o de forma anónima?

III. DATOS DE LA PERSONA DENUNCIADA

Complete solo los datos que conoce

Nombres y apellidos

Nombres Apellidos

Estamento de pertenencia de la persona denunciante

Nombre de la especialidad o subespecialidad

Campo clínico

Área de desempeño

Lugar de trabajo

Otra información que considere importante

IV. FECHA Y LUGAR DEL HECHO O LOS HECHOS QUE SE DENUNCIAN

OBSERVACIONES: Especificar o señalar ¿Qué ocurrió? ¿Quiénes están implicados? afectación del suceso.

Fecha(s)(Required)

Lugar(es)(Required)

Hechos a denunciar ((complete lo más detallado posible) ¿Cuándo pasó? ¿Qué pasó? ¿Dónde pasó? ¿Quiénes participaron?(Required)

V. TESTIGOS Y MEDIOS DE PRUEBA

Los siguientes datos se sugieren para más antecedentes en la denuncia, pero pueden ser omitidos.

Lista de testigos, especificando nombre, área o cargo y contacto (opcional)

Medios de prueba (correos electrónicos, registros de Whatsapp, SMS, mensajes de RRSS, fotos, cartas, otros)

FileAccepted file types: jpg, jpeg, png, gif.TitleCaptionDescription

Todos los datos ingresados serán conocidos únicamente por el equipo interdisciplinario a cargo de la recepción de la denuncia y la toma de medidas respectivas.

CAPTCHA

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I. TIPO DE DENUNCIA

II. DATOS DE LA PERSONA DENUNICANTE

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Facultad de Ciencias Médicas
Universidad de Santiago

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